אני החתום מטה,
עושה לשליח, בהרשאה גמורה ו/או בקנין אגב סודר את כב' הרבנים הגאונים: הרב נחום גורטלר שליט"א, הרב ציון כהן שליט"א והרב מנחם מענדל גלוכובסקי שליט"א כל אחד בנפרד או בא כוחם למכור את כל מיני החמץ ותערובת החמץ וכו' ולהשכיר את כל מקומות החמץ וכו' המונח שם. בשעה החמישית הזמנית ביום רביעי בשבת הארבעה עשר בניסן דהאי שתא תשפ"ג כפי כל הפרטים המפורטים באר היטב בשטר החוזה שבין הרבנים הגאונים שליט"א המוכר והמשכיר ובין הקונה והשוכר הנכרי המפורט בהחוזה הנ"ל, ואני עושה אותו לשליח גמור בכל מיני יפוי כח ובהסכם גמור על כל הפרטים המפורטים בחוזה ובקנין אגב סודר ע"י בא כח הרבנים שליט"א ואעפ"י שמן הדין שליחותי נגמרת ומתקיימת בדיבור פה לחוד, אני בא ליתר תוקף על החתום או נרשם על ידי שליח על הגליון בתאריך מאחרי פורים עד השעה זמנית החמישית ביום ארבעה עשר בניסן שנת תשפ"ג פה רחובות.